Narra a autora que é beneficiária de plano de saúde da ré. Alega que em sua décima semana de gestação, foi diagnosticada com infecção primária por citomegalovírus, trazendo grave risco de dano ao feto. A médica que a atendeu prescreveu o tratamento urgente com o medicamento Imunoglobina Hiperimune anti-CMV (IGH), popularmente conhecido como Megalotect 50ml. Argumenta que o medicamento é aprovado pela Anvisa para importação, mas sem atual registro.
Defende que ao entrar em contato com a ré, esta respondeu que, devido ao trâmite da análise deste determinado procedimento, não era possível a compra imediata do medicamento. Desta forma, a autora se viu obrigada a arcar com os custos da compra e importação das primeiras doses do medicamento (Megalotect), em dezembro de 2015, totalizando um gasto no valor de US$ 2.999,98.
Ao final, requer que a ré proceda à cobertura dos custos para o tratamento medicamentoso, bem como o reembolso pelo valor que gastou com os custos das primeiras doses do medicamento, na importância de R$ 11.983,83. Pugnou pela tutela antecipada para obter autorização imediata do fornecimento do medicamento Megalotect.
Em sede de contestação, a empresa ré alega que não foi acionada formalmente para fornecer o medicamento em questão e que a autora apenas pediu a autorização para aplicação. A ré sustenta que o medicamento Megalotect possui cobertura obrigatória restrita a tratamento de patologias elencados pela ANS, sendo que o caso da autora não está incluso nestes casos. Ressalta que, considerando que o medicamento ainda não possui registro perante a Anvisa, o tratamento com sua utilização é experimental, e há autorização legal para a exclusão de coberturas deste tipo de tratamento.
Argumenta que o tratamento com Megalotect é eletivo e não configura urgência ou emergência. Aponta que a cláusula contratual que exclui da cobertura este tipo de tratamento está redigida em destaque e é de fácil compreensão. Por esta razão, não há que se falar em descumprimento contratual ou abusividade em sua conduta, pois apenas atuou em exercício regular do direito.
Declara ainda que o reembolso somente será feito nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando não tenha sido possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelo plano de saúde disponibilizado pela empresa.
Foi concedida a tutela de urgência para que a ré fornecesse dose do medicamento referido, a qual foi cumprida em 12 de fevereiro de 2016.
Em análise dos autos, o juiz Renato Antonio de Liberali salientou que “a patologia que acomete a autora (infecção por citomegalovírus) está prevista no rol da Resolução Normativa da ANS (anexo II), o que reforça o fato de que a requerida tem o dever de custear o tratamento”.
“Sendo assim, restando evidenciados os fatos constitutivos do direito da autora pelo fato do tratamento com o medicamento ora pleiteado ter sido prescrito por profissional médico especialista, e sendo afastadas as hipóteses previstas na Resolução Normativa da ANS que autorizam a negativa de cobertura do tratamento discutidos, resta evidente o direito da autora em obter o tratamento com o medicamento Megalotect, conforme pleiteado na inicial”, ressaltou.
O magistrado julgou procedente o pedido de danos materiais. “Ausentes elementos capazes de impedir, modificar e extinguir o direito da autora, restou comprovada a obrigação do plano de saúde requerido em reembolsar os valores solicitados na inicial”.
Processo nº 0800014-79.2016.8.12.0001
FONTE: TJMS
Data:11.06.2018
